En anteriores artículos y en el apartado de la clínica “servicios – drenaje linfático manual”, hemos descrito el funcionamiento del sistema linfático y detallado los tratamientos que incluye la “terapia física compleja” que se aplica en caso de patología linfática. Mi objetivo con este artículo, es facilitar la comprensión del drenaje linfático manual (DLM) aplicado en el paciente oncológico, ya que la educación del paciente para que aprenda y entienda, tanto su patología como el tratamiento que recibe, es un aspecto esencial para su recuperación.
Me gustaría comenzar realizando un breve recordatorio sobre el DLM; técnica de tratamiento que realiza maniobras suaves enfocadas sobretodo, al drenaje anatómico superficial, que tiene lugar en la piel y en el espacio extrafascicular; sitios donde se forman los edemas. El método Leduc de DLM propone dos tipos de manipulaciones (“llamada” y “reabsorción”), aplicadas con el objetivo de mantener el drenaje fisiológico o de mejorar un drenaje linfático deficitario. Con la maniobra de «llamada» se mantiene la actividad contráctil normal de los vasos por los que circula la linfa y se facilita así su progresión intravascular hasta los ganglios linfáticos, sitio de evacuación de las macromoléculas concentradas en la linfa. Con la maniobra de “reabsorción», se pretende facilitar la propia reabsorción de los componentes del edema, facilitando la entrada de la linfa acumulada dentro de los vasos linfáticos iniciales.
Es importante entender que el método Leduc trata no solo el edema, que es el SÍNTOMA, sino también la insuficiencia linfática, que es la CAUSA del linfedema. Para ello, pretende abrir o estimular la aparición de vías de derivación o colateralización cuando las vías normales de drenaje han sido interrumpidas por linfadenectomía. En consulta suelo plantear a mis pacientes un símil para entender mejor este concepto; les pido que imaginen el sistema linfático como una compleja red de carreteras que ha sufrido cortes permanentes en uno o varios puntos. Con el objetivo de llegar a su destino en los ganglios, la linfa suele buscar espontáneamente “carreteras secundarias”, que son las citadas vías de sustitución y cuyo acceso antes de los cortes era imposible. El fisioterapeuta puede entenderse como un obrero que, aplicando las técnicas específicas de DLM, facilita la apertura de esas carreteras secundarias cuando no se han abierto espontáneamente, o favorece una mayor circulación de la linfa por ellas cuando sí lo han hecho.
Una vez entendidos estos conceptos, procedo a detallar, tanto en miembros superiores como en miembros inferiores, la “carretera principal” o vía de drenaje fisiológica y las “carreteras secundarias” o vías de colateralización. Para ello, la información expuesta a continuación, incluidas las imágenes, se ha extraído de la siguiente publicación científica: Leduc O. Drenaje linfático manual con el método Leduc. EMC – Kinesiterapia – Medicina física 2014;35(2):1-10 [Artículo E – 26-132-A-10].
En el MIEMBRO SUPERIOR, el DLM fisiológico se realiza hacia los ganglios ubicados en las fosas axilares y en la base del cuello. Sin embargo, el DLM TRAS CIRUGÍA ONCOLÓGICA CON LINFADENECTOMÍA axilar, pretende estimular la actividad de las vías linfáticas de colateralización hacia ganglios en la fosa supraclavicular homolateral y hacia las fosas axilar y supraclavicular contralaterales tanto por la cara anterior, como por la cara posterior del tronco.
Vías linfáticas de colateralización torácica anteriores; visualizadas por linfogammagrafía, en el paciente tras linfadenectomía axilar derecha
Vías linfáticas de colateralización torácicas posteriores.
En el MIEMBRO INFERIOR, el DLM fisiológico se realiza hacia los ganglios de la ingle homolateral. Sin embargo, el DLM TRAS CIRUGÍA ONCOLÓGICA CON LINFADENECTOMÍA de los ganglios inguinales, ilíacos externos, o incluso ilíacos primarios, pretende estimular la actividad de las vías linfáticas de colateralización hacia ganglios en la fosa inguinal contralateral y en la fosa axilar homolateral.
Vía linfática de colateralización de una fosa inguinal a la otra (flecha); visualizada por linfogammagrafía en el paciente tras linfadenectomía ilíaca.
Vía linfática de colateralización inguinoaxilar bilateral (A. flechas); visualizada por linfogammagrafía en el paciente tras linfadenectomía iliaca.
A. Vista de frente
B. Vista lateral.
Me gustaría finalizar el artículo haciendo referencia a los resultados obtenidos en la publicación: Martel-almeida, E. (n.d.). Visualization of Accessory Lymphatic Pathways , before and after Manual Drainage, in Secondary Upper Limb Lymphedema using Indocyanine Green Lymphography. Journal of clinical medicine; 2019, 8, 1917.
Dicho estudio, realizado en pacientes con linfedema secundario de miembro superior tras tratamiento de cáncer de mama, identifica mediante linfografía las áreas fisiológicas de drenaje y las vías colaterales antes y después de aplicar 30 minutos de DLM sólo con la maniobra de “llamada” de Leduc, aunque tras el tratamiento, lo hace con mayor frecuencia. El estudio concluye que las características individuales y el estado del sistema linfático después del tratamiento del cáncer de mama, podrían influenciar en la presencia y la activación de las rutas de derivación, pues en cada paciente aparecen con una frecuencia y de forma distinta. Para el éxito de cualquier estrategia terapéutica, sería esencial conocer el mapa «personal» de las vías de derivación de cada paciente; ya que esto permitiría desarrollar pautas de tratamiento personalizadas y adaptadas.
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