El desfiladero torácico está definido anatómicamente por el espacio entre la primera vértebra torácica, la primera costilla y el manubrio del esternón. Anteriormente, el tendón subclavio se encuentra junto a la vena subclavia. A continuación, el escaleno separa la vena subclavia de la arteria subclavia. El plexo braquial viaja posterior y lateralmente a la arteria y es acompañado por el músculo escaleno medio. Es un espacio muy pequeño, ocupado por el escaleno anterior, el subclavio y los músculos prevertebrales y es muy dinámico, su volumen cambia con la respiración y cualquier actividad del cuello, tórax o brazo.
El síndrome del desfiladero torácico resulta de la compresión de las estructuras neurovasculares en la región descrita. Las estructuras involucradas incluyen el plexo braquial, la arteria subclavia y / o la vena subclavia; por lo que hay tres tipos de síndrome: neural, venoso y arterial. El más prevalente es el neural, aproximadamente el 95%. Los pacientes pueden presentar una sintomatología vaga, pero a menudo se quejan de dolor y adormecimiento en los dedos, las manos o los brazos del lado afectado. Muchos de estos pacientes han experimentado algún tipo de trauma, típicamente accidentes automovilísticos o caídas. Los pacientes parecen describir además una historia vigorosa de actividad repetitiva, probablemente relacionado con su profesión o estilo de vida. Los síntomas neurogénicos son predominantemente unilaterales e incluyen debilidad muscular, alteración sensorial y / o hipoactividad refleja.
La presencia de una séptima costilla cervical, un músculo accesorio o inserción anormalmente estrecha de los músculos escalenos hace que las estructuras neurovasculares sean más susceptibles a la compresión. Otros factores predisponentes incluyen una mala postura, mala posición al dormir y mala respiración. Los deportes con movimientos repetitivos pueden precipitarlo y un traumatismo en el cuello también puede ser un factor que contribuye, generando hipertonicidad del músculo escaleno anterior.
El diagnóstico es a menudo de exclusión. Otras causas, como hernia de discos cervicales, lesiones del manguito rotador, atrapamiento de nervios periféricos, síndromes dolorosos crónicos, condiciones psicológicas, esclerosis múltiple, trastornos hipercoagulables, fibrilación auricular con embolia distal y trombosis venosa profunda de extremidades superiores deben ser consideradas porque pueden imitar los síntomas.
La venosa y arterial son más fácilmente diagnosticadas con una combinación de la presentación clínica y la imagen, principalmente mediante ecografía Doppler, además de una simple radiografía de tórax para evaluar las costillas cervicales u otras anomalías óseas.
El diagnóstico del tipo neural es el menos claro. Es frecuente que los pacientes hayan sido diagnosticados de otras condiciones y hayan fracasado en sus planes de tratamiento. Se emplean varias maniobras como la prueba de estrés de brazo elevado (EAST) o la maniobra de Adson. Otro hallazgo positivo es la sensibilidad a la palpación en el triángulo escaleno o la inserción del pectoral menor.
En cuanto al tratamiento, proximadamente el 60-70% de los pacientes con el tipo neural pueden ser tratados con éxito evitando actividades que precipitan síntomas, modificaciones ergonómicas en el lugar de trabajo y uso selectivo de agentes farmacológicos como antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y relajantes musculares. La fisioterapia es un componente muy importante para estos pacientes. El manejo conservador debe ser intentado por 8-12 semanas antes de considerar la cirugía. Aquellos que no resuelvan sus síntomas deben someterse a una inyección de lidocaína en el músculo escaleno anterior. Se ha demostrado que las intervenciones no quirúrgicas, como la educación para la respiración, son beneficiosas para disminuir la presión sobre las estructuras neurovasculares. La intervención quirúrgica, específicamente la primera resección de costilla y escalenectomía anterior está indicada para los tipos venosa y arterial. Las intervenciones quirúrgicas son el tratamiento de elección en casos graves, según la mayoría de la literatura.
A continuación se expone un modelo de protocolo de tratamiento de fisioterapia, entendiendo que cada caso es particular y los fisioterapeutas nos adaptamos a ello:
Semanas 1 a 3: Terapia manual movilizando los tejidos blandos del tórax anterior, los espacios intercostales y el diafragma. Movilización de las articulaciones esteroclaviculares y costales, columna torácica y cervical y el plexo braquial mediante estiramiento. Los ejercicios terapéuticos incluyen la respiración diafragmática, la flexión de la articulación atlanto-occipital, la depresión escapular posterior y el entrenamiento de la postura durante el sueño, el levantamiento y el alcance. Es importante educar sobre el autocuidado y la restricción de actividad durante este tiempo.
Semanas 4 a 6: Terapia manual mediante la movilización de tejidos blandos de los músculos pectorales, serrato anterior, el cuello y la trayectoria del plexo braquial. La movilización suave de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular centrándose en el deslizamiento inferior de la cabeza humeral y en la movilidad del manguito rotador. Los ejercicios terapéuticos incluyen los ejercicios anteriores manteniendo las retenciones prolongadas de la flexión articular atlanto-occipital y la depresión posterior escapular. Se añaden resistencias o pesos y se llevan a cabo ejercicios de flexión de hombro supino. El entrenamiento postural es un elemento fundamental del protocolo y continúa en esta etapa.
Semanas 7 a 8: Movilización completa de la extremidad superior, para alcanzar la tensión completa sin dolor o una sensación de estiramiento. Deben abordarse las limitaciones restantes en la movilidad de los tejidos blandos y de las articulaciones. Los ejercicios terapéuticos incluyen los anteriores y ejercicios de tabla manteniendo la posición neutral escapular con resistencia cuando sea posible. El entrenamiento postural en esta etapa puede incluir ejercicios imitando las actividades relacionadas con el trabajo o actividades cotidianas mientras se mantiene la postura escapular neutral.
